Приложение 5. Заявление для получения компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 1 января 2020 г. - Закон Липецкой области от 20 декабря 2019 г. N 327-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Закону Липецкой области "О социальных,
поощрительных выплатах и мерах социальной
поддержки в сфере семейной и демографической
политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
(с изменениями от 19 августа, 20 декабря 2019 г.)

Руководителю

_____________________________________

(наименование образовательной организации)

от __________________________________

(Ф.И.О. родителя, (законного представителя))

проживающей(го):

_____________________________________

(адрес места жительства

на территории Липецкой области)

_______________________

(СНИЛС)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу предоставить мне компенсационную выплату за присмотр и уход за ребенком (детьми) в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

____________________________________________________________________ _________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))

в _________________________________________________________________________ ________________

(наименование образовательной организации)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.
3.

Данную компенсацию прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) отделение федеральной почтовой связи N __________________________________

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета _______________________________________________________

в отделении N _________________ филиала N __________________________________

банка ______________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ______________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: _____________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне указанной единовременной социальной выплаты.

Разрешаю __________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне компенсационной выплаты за присмотр и уход за ребенком (детьми) в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или об отказе в предоставлении компенсационной выплаты за присмотр и уход за ребенком (детьми) в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"____"_______________ 20____ г. __________ (подпись) _______________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" _______________ 20_____ г. специалистом (И.О. Фамилия)

_________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Регистрационный номер заявления: _____________________________________________

Дата приема заявления: "____" ________ 20___ г. Подпись специалиста ________________

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

____________________________________________________________________ __________

Регистрационный номер заявления: _______________________________________________

Дата приема заявления: "____" _________ 20___ г. Подпись специалиста _______________

Тел. ____________________

место для печати