Приложение 12.1. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты женщинам, родившим первого ребенка в возрасте от 18 до 24 лет (включительно), отец ребенка обращается в учреждение социальной защиты населения по месту жительства с заявлением в письменной форме

Информация об изменениях:

Приложение 12.1 изменено с 22 августа 2019 г. - Закон Липецкой области от 19 августа 2019 г. N 283-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 12.1
к Закону Липецкой области "О социальных,
поощрительных выплатах и мерах социальной
поддержки в сфере семейной и демографической
политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью
(с изменениями от 19 августа 2019 г.)

В учреждение социальной защиты населения

___________________________________

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу

___________________________________

___________________________________

Паспорт серия __________ N ___________

выдан ______________________________

дата выдачи _________________________

телефон ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить единовременную социальную выплату в связи с рождением первого ребенка

(___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

мне ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)

в связи с

___________________________________________________________________________

(смертью женщины, объявлением ее умершей, лишением женщины родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на единовременную социальную выплату, совершением женщиной в отношении своего ребенка умышленного преступления)

__________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.

Данную выплату прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи

N ________________________________________________________________________

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета _____________________________________________________

в отделении N _______________________ филиала N ___________________________

банка ____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

электронной форме по адресу электронной почты: ______________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне указанной единовременной социальной выплаты.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__"_______20 __г _______________ (подпись) _________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20___ г. специалистом (И.О. Фамилия) _________________________

К заявлению прилагаются документы:

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г. Подпись специалиста ___________________

------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. Подпись специалиста ____________

Тел. ____________

место для печати.