Приложение 9. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 22 августа 2019 г. - Закон Липецкой области от 19 августа 2019 г. N 283-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к Закону Липецкой области "О социальных,
поощрительных выплатах и мерах социальной
поддержки в сфере семейной и демографической
политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
(с изменениями от 29 декабря 2012 г.,
от 19 августа 2019 г.)

В учреждение социальной защиты населения

___________________________________

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу

___________________________________

___________________________________

Паспорт серия __________ N ___________

выдан ______________________________

дата выдачи _________________________

телефон ____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить ежемесячную денежную выплату в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в связи с рождением

___________________________________________________________ ребенка

(третьего, четвертого и т.д.)

_________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.

Ежемесячную денежную выплату в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет прошу перечислять через

(нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи

N ________________________________________;

(номер организации федеральной почтовой связи)

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ________________________________________________________

В отделении N ______________________________ филиала N _______________________

банка _______________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

_________ (дата) _______________ (подпись) _________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20___ г. специалистом (И.О. Фамилия) _________________________

К заявлению прилагаются документы:

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста ___________________

------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_____________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста ___________________

Тел. ____________

место для печати.