Приложение 1. Заявление о предоставлении оплаты стоимости газификации

Приложение 1
к Порядку
предоставления
государственной поддержки
отдельным категориям
граждан на газификацию
жилого помещения

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

_______________________________________,

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________

_______________________________________,

Паспорт серия ____________ N ___________

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

_______________________________________,

Контактный телефон: ____________________

Заявление
о предоставлении оплаты стоимости газификации

В соответствии с Законом Липецкой области от 25.02.2022 N 65-ОЗ "О предоставлении государственной поддержки отдельным категориям граждан на газификацию жилого помещения" я, __________________________________________ прошу предоставить оплату стоимости газификации жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	СНИЛС
1.	заявитель
	супруг(а)

------------------------------

¹_{Указывается одна из следующих категорий: заявитель, супруг (супруга), ребенок, ребенок под опекой/попечительством, дети, обучающиеся по очной форме обучения до 23 лет, мать, отец, брат, сестра, пасынок, падчерица.}

------------------------------

Прошу перечислить денежные средства (нужное отметить V):

	на лицевой счет N ______________________________ открытый в кредитной организации ________________________________________________
	в отделение почтовой связи ______________________________________
	на лицевой счет организации в соответствии с условиями трехстороннего договора.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу: _____________________________________
	в форме электронного документа по адресу электронной почты: __________
	по номеру контактного телефона: ____________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц) в отношении которого (которых) я являюсь родителем (законным представителем), то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру указанных в представленном мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для предоставления оплаты стоимости газификации.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"__" _____ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "__" _____ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г. Подпись специалиста _____________

_____________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г. Подпись специалиста _____________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.

Денежные средства перечисляются в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.

Тел. _____________

место для печати _________________________________