Приложение 3. Заявление для назначения доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 июня 2020 г. - Закон Липецкой области от 18 июня 2020 г. N 398-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Закону Липецкой области
"О социальных, поощрительных выплатах
и мерах социальной поддержки в сфере семейной
и демографической политики, а также лицам,
имеющим особые заслуги перед
Российской Федерацией и Липецкой областью"
(с изменениями от 14 декабря 2011 г.,
18 июня 2020 г.)

В _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(наименование исполнительного органа

государственной власти области в сфере

социальной защиты населения) расположенный по адресу):

___________________________________________

___________________________________________

от _________________________________________

___________________________________________

(Фамилия. имя, отчество)

проживающего по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

Паспорт

___________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Контактный тел:

___________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в органе Пенсионного фонда РФ (ином органе, осуществляющем пенсионное обеспечение).

Прошу Вас перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии на лицевой счет в кредитной организации

______________________________________________

___________________________________________________________

(наименование кредитной организации. номер филиала)

___________________________________________________________

(номер лицевого счета)

Я обязуюсь в сечение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, сведения о награждении государственными наградами, сведения о нахождении на пенсионном обслуживании в учреждении Пенсионного фонда Российской Федерации или ином органе, осуществляющем пенсионное обеспечение, сведения об установлении инвалидности, сведения об участии в боевых действиях.

Разрешаю ___________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для назначения доплаты к пенсии. Согласие на обработку персональных данных действует до даты ею отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"_____"______________ 20 _____ года
		(личная подпись)

Заявление и документы принял
		(Ф.И.О., должность специалиста)
"_____"______________ 20 _____ года
		(подпись специалиста)