Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части затрат на реализацию произведенной товарной рыбы

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение
части затрат на реализацию
произведенной товарной рыбы

Начальнику управления

сельского хозяйства

Липецкой области

________________________

Заявление
на предоставление субсидии на возмещение части затрат на реализацию произведенной товарной рыбы

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии

____________________________________________________________________ _______

/наименование претендента/

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на реализацию произведенной товарной рыбы согласно расчету, указанному в таблице.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом: ______________________.

Таблица

N п/п	Виды товарной рыбы	Количество реализованной товарной рыбы, кг	Ставка субсидии, руб. (без учета НДС), на 1 кг	Сумма субсидии, рублей, гр. 3 x гр. 4
1.
2.
3.	Итого

Реквизиты для перечисления субсидий:

ИНН ___________________________________________

КПП ___________________________________________

Номер счета ___________________________________

Наименование банка ____________________________

БИК ___________________________________________

Номер корсчета ________________________________

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ _______

Руководитель _______________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г.

Исполнитель ___________________________ тел. _______________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Руководитель _______________ ______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение части затрат на реализацию произведенной товарной рыбы в текущем финансовом году.

Руководитель ___________________ __________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.