Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов хранилищ

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение
части прямых понесенных
затрат на создание
и (или) модернизацию
объектов хранилищ

Начальнику управления

сельского хозяйства

Липецкой области

________________________

Заявление
на предоставление субсидии на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов хранилищ

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии

____________________________________________________________________ _______

/наименование претендента/

просит предоставить субсидию на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов хранилищ, согласно расчету, указанному в таблице.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом __________________________________.

Таблица

N п/п	Наименование объекта	Мощность объекта по проекту, тонн хранения	Фактическая стоимость выполненных и оплаченных работ по созданию и (или) модернизации объектов хранилищ, техники и оборудования для создания и (или) модернизации объектов хранилищ, руб. (без учета НДС)	Предельная сумма субсидии, руб. (без учета НДС)	Сумма субсидии, руб. гр. 6 меньше или равна гр. 5
1.
2.
3.	Итого

Реквизиты для перечисления субсидий:

ИНН ___________________________________________

КПП ___________________________________________

Номер счета _____________________________________

Наименование банка ______________________________

БИК _____________________________________________

Номер корсчета ______________________________________

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ _______

Руководитель __________________ ___________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________ ___________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________________ 20__ г.

Исполнитель ____________________ тел. _______________________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Руководитель ________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов хранилищ в текущем финансовом году.

Руководитель ________________ _____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.