Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по компенсации расходов
по приобретению FM-систем для
кохлеарного импланта
Директору центра социальной защиты населения
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя,
законного представителя)
проживающего по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
Контактный тел. _______________________
адрес электронной почты (при наличии)
_______________________________________
Заявление.
В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона Липецкой области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу предоставить
____________________________________________________________________ _______
(указать Получателя компенсации)
____________________________________________________________________ _______
(указать наименование приобретенного изделия)
Ответ прошу направить почтовым отправлением/выдать на руки (нужное подчеркнуть)
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) |
Число, месяц, год рождения |
Родственные отношения |
Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) |
1. |
|
|
заявитель |
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; данные свидетельства о рождения ребенка, данные справки медицинской организации, сведений ИПРА, фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) в целях предоставления меры социальной поддержки - бесплатной протезно-ортопедической помощи. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обмен (прием и передачу) моими персональными данными с третьими лицами с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, в том числе, посред
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.