Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 8 апреля 2020 г. N 468 "Об организации работы медицинских организаций Липецкой области в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, и признании утратившими силу некоторых приказов управления здравоохранения Липецкой области"
- Приложение 7. Форма для информирования руководителей медицинских организаций о контактах пациента с лицами, прибывшими из регионов, неблагополучных по распространению коронавирусной инфекции
Приложение 7. Форма для информирования руководителей медицинских организаций о контактах пациента с лицами, прибывшими из регионов, неблагополучных по распространению коронавирусной инфекции
Приложение 7
"Об организации работы медицинских
организаций Липецкой области
в условиях возникновения угрозы
распространения заболеваний,
вызванных новой коронавирусной
инфекцией, и признании утратившими
силу некоторых приказов управления
здравоохранения Липецкой области"
Форма
для информирования руководителей медицинских организаций о контактах пациента с лицами, прибывшими из регионов, неблагополучных по распространению коронавирусной инфекции
Я, ____________________________________________________________________
подтверждаю, что на момент обращения в ___________________ я не нахожусь в обязательной самоизоляции в связи с моей поездкой за рубеж и не имел(а) контактов с заболевшими новой коронавирусной инфекцией (или самоизолированными) лицами в течение последних 14 дней.
Об ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих (ст. 6.3 КоАП РФ), в связи с неинформированием медицинских работников __________________________________ предупрежден(а)
"__" ________________ 2020 г. ________________/____________________
Я, ____________________________________________________________________ подтверждаю, что на момент обращения в ___________________ я и мой ребенок __________________________________________________________не находимся в обязательной самоизоляции в связи с моей поездкой за рубеж и не имел(а) контактов с заболевшими новой коронавирусной инфекцией (или самоизолированными) лицами в течение последних 14 дней.
Об ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих (ст. 6.3 КоАП РФ), в связи с неинформированием медицинских работников __________________________________ предупрежден(а)
"__" ________________ 2020 г. ______________/____________________