Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Перечню документов, представляемых кандидатами

в Избирательную комиссию Красноярского края при

проведении выборов Губернатора Красноярского края

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Красноярского края

                                                от кандидата на должность

                                           Губернатора Красноярского края

                                             ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Красноярского края.

     В  случае  избрания  меня Губернатором Красноярского края обязуюсь в

пятидневный  срок  после  получения  извещения  об  избрании Губернатором

Красноярского  края  представить  в  Избирательную комиссию Красноярского

края  копию  приказа  (иного  документа) об освобождении от обязанностей,

несовместимых со статусом  Губернатора  Красноярского  края,  либо  копию

документа,  удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения

извещения подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,    что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  на  должность  Губернатора

Красноярского края.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения  ____  ________  _______ года, место рождения _____________

              (день)  (месяц)   (год)

_________________________________________________________________________

      (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

          заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

               района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номера дома, корпуса и квартиры)

профессиональное образование ____________________________________________

                            (заполняется при наличии такого образования,

________________________________________________________________________,

         с указанием уровня образования, организации, осуществляющей

        образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов

                документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий ____

________________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

                при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

________________________________________________________________________,

              наименование представительного органа, депутатом

                          которого является кандидат)

гражданство ____________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика________________________________

                                          (заполняется при его наличии)

вид документа ___________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ________________    ______________________________________________,

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                    документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

         имеется судимость, если судимость снята или погашена, также

                   сведения о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________.

   (принадлежность к политической партии либо к иному общественному

            объединению, статус в данной политической партии,

                      данном общественном объединении)

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

                                                   ______________________

                                                            (дата)

     Примечание.

     1. Заявление  оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде на

бумажном    носителе.    При  этом  подпись  кандидата  и  дата  ставятся

собственноручно.

     2. Принадлежность    кандидата  к  политической  партии  либо  иному

общественному    объединению  и  статус  в  данной  политической  партии,

общественном  объединении  указываются по желанию кандидата и при условии

указания  этих  же  сведений  в  заявлении  о  согласии баллотироваться и

представления  вместе  с  заявлением документа, подтверждающего указанные

сведения  и  подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного   подразделения  политической  партии,  иного  общественного

объединения.

     3. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации.  При этом адрес места жительства должен включать в

себя  наименование  субъекта  Российской Федерации, района, города, иного

населенного    пункта,    улицы,   номера  дома,  корпуса  и  квартиры  в

соответствии  с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002

года  N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     4. В   строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16  статьи  2 Федерального закона от 12 июня

2002  года  N 67-ФЗ  "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     5. В  сведениях  о  профессиональном образовании указывается уровень

образования:  среднее  профессиональное образование, высшее образование -

бакалавриат,  высшее  образование  -  специалитет,  магистратура,  высшее

образование - подготовка кадров высшей квалификации.

     6. Сведения  о  когда-либо  имевшейся  судимости  с указанием номера

(номеров)   и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)  Уголовного

кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской  Федерации  (подпункт  58  статьи  2 Федерального закона от 12

июня  2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  (в редакции

Федерального    закона  от  21  февраля  2014 года  N 19-ФЗ  "О  внесении

изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации").