Приложение N 11. Заявление о согласии быть доверенным лицом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11

к Перечню документов, представляемых кандидатами

в Избирательную комиссию Красноярского края при

проведении выборов Губернатора Красноярского края

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Красноярского края

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

               о согласии быть доверенным лицом

Даю согласие быть доверенным лицом ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов Губернатора Красноярского края.

О себе сообщаю следующие сведения:_______________________________________

__________________________, дата рождения  _____________________________,

(фамилия, имя, отчество)                         (число, месяц, год)

вид документа ____________________________________, ____________________,

     (паспорт или документ, заменяющий паспорт  (серия и номер документа)

              гражданина Российской Федерации)

дата выдачи ____________________________________________________________,

                  (дата выдачи указывается в формате чч.мм.гггг.)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

_________________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

            (отдельно указывается, находится ли лицо

          на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

________________________________________________________________________.

          населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, и квартиры)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  2  статьи 33 Уставного закона Красноярского края от 20 июня 2012

года N 2-410 "О выборах Губернатора Красноярского края".

_______________          _____________________       ____________________

   (дата)                       (подпись)             (фамилия, инициалы)

     Примечание.

     1. В  строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один

из  документов,  заменяющих  паспорт  гражданина  Российской  Федерации в

соответствии  с  подпунктом  16  статьи  2 Федерального закона от 12 июня

2002  года  N 67-ФЗ  "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     2. Данные  об  адресе  места жительства указываются в соответствии с

паспортом   или  документом,  заменяющим  паспорт  гражданина  Российской

Федерации.

     3. Если  лицо находится на государственной или муниципальной службе,

то  после  указания  должности  указывается соответственно: "находится на

государственной службе", "находится на муниципальной службе".