Приложение N 19. Заявление о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Красноярского края с правом совещательного голоса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 19

к Перечню документов, представляемых кандидатами

в Избирательную комиссию Красноярского края при

проведении выборов Губернатора Красноярского края

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Красноярского края

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

           о согласии на назначение членом Избирательной комиссии

             Красноярского края с правом совещательного голоса

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Красноярского   края  с  правом  совещательного  голоса  кандидатом    на

должность                Губернатора            Красноярского        края

______________________________________________

       (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________________________, дата рождения _________________,

         (фамилия, имя, отч                           (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                 (указывается место рождения согласно паспорту или

          документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа _____________________________    , _______________________,

          (паспорт или документ, заменяющий     (серия и номер документа)

      паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

               документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства  _________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

_________________________________________________________________________

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, и квартиры)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  2  статьи 12 Уставного закона Красноярского края от 20 июня 2012

года N 2-410 "О выборах Губернатора Красноярского края".

_________________   _____________________     ___________________________

     (дата)               (подпись)               (фамилия, инициалы)

     Примечание.

     1. В  строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один

из  документов,  заменяющих  паспорт  гражданина  Российской  Федерации в

соответствии  с  подпунктом  16  статьи  2 Федерального закона от 12 июня

2002  года  N 67-ФЗ  "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     2. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.