Приложение. Представление на соискание премии Главы города талантливой и одаренной молодежи в 2014 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о премии

Главы города талантливой

и одаренной молодежи в 2014 году

                             Представление

   на соискание премии Главы города талантливой и одаренной молодежи

                               в 2014 году

Администрация ___________________________________________________________

                  (учебное заведение, общественной организации и.т.д.)

выдвигает кандидатуру ___________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

в качестве соискателя премии Главы города в области _____________________

_________________________________________________________________________

на основании (описание успехов и достижений соискателя) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

Паспорт серии ________ N ___________ дата выдачи ________________________

кем выдан _______________________________________________________________

ИНН __________________________________ Страховое пенсионное свидетельство

_____________________________

Номер телефона кандидата (обязательное заполнение графы) ________________

Директор учебного заведения /клуба, центра/ ______________ ______________

                                             (И.О.Фамилия)   (подпись)

М.П.

Дата ________________________