Приложение N 2. Заявление на вывод сигнала о пожаре в подразделение пожарной охраны

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Приказу Главного управления МЧС

России по Красноярскому краю

от 7 мая 2014 г. N 380

                                 Заявление

                 на вывод сигнала о пожаре в подразделение

                             пожарной охраны

Субъект  РФ  ______________ Город _____________ Район ___________________

Улица ________ Дом _______ / _____ Корпус __________ Литера _____________

Полное наименование хозоргана, организационно-правовая форма ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма собственности	Государственная собственность Муниципальная собственность Частная собственность Собственность общественных и религиозных организаций или объединений Собственность профессиональных союзов Смешанная собственность Другие виды собственности в соответствии с позициям ОКФС
Ведомственная принадлежность	Федеральные министерства, федеральные службы и федеральные агентства (органы исполнительной власти РФ). Министерства, департаменты, комитеты, агентства, управления, службы, инспекции органов исполнительной власти субъекта РФ.
Краткая характеристика здания	Этажность, огнестойкость, материал стен и т.д.
Количество зданий, сооружений и других строений входящих в объект защиты.
Сведения о системах АПС, оповещения и управления эвакуацией, тип (проводная, беспроводная, по радиоканалу МЧС), базовая конфигурация системы.
Наличие и местонахождение на объекте людей в ночное время.

Характеристика объекта

1. Внутреннее противопожарное водоснабжение. 2. Наружное противопожарное водоснабжение. 3. Наличие прямой телефонной связи с подразделением пожарной охраны. 4. Краткая характеристика конструктивно-планировочных решений, строительных конструкций и путей эвакуации. 5. Обеспеченность учреждения средствами индивидуальной защиты и средствами эвакуации маломобильных пациентов. 6. Расстояние до ближайшего подразделения пожарной охраны

Дополнительная информация

Телефон Хозоргана круглосуточный		Телефон вахты
Телефон Хозоргана		Телефон и ФИО ответственных лиц
Телефон ответственного за АПС		Наименование, телефон организации обслуживающей АПС с указанием ФИО лица, ответственного за объект защиты
Телефон монтажной организации		Наименование, телефон организации осуществившей монтаж
Телефон аккредитованной организации осуществляющей ТО		Наименование, телефон организации обслуживающей с указанием ФИО лица, ответственного за объект защиты (при наличии)

Ф.И.О., руководителя ____________________________________________________

___________________________

            подпись

          М.П.

     К заявлению прилагается:

     Проект  на  АПС  объекта  защиты  (копия),  заверенная ответственным

лицом;  Акт приемки в эксплуатацию автоматической системы противопожарной

защиты;

     Акт  комплексного  опробования  АПС  объекта  на дату подачи заявки;

Лицензия  подрядной  организации на право монтажа и обслуживания пожарной

сигнализации.