Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления министерством

по делам Севера и поддержке коренных малочисленных народов

Красноярского края государственной услуги по предоставлению

компенсации расходов на оплату обучения, лицам из числа коренных

малочисленных народов Российской Федерации проживающим

в Туруханском, Енисейском, Северо-Енисейском и Тюхтетском

районах Красноярского края получающим впервые начальное

профессиональное, среднее профессиональное и высшее

профессиональное образование (бакалавриат, специалитет,

магистратура) по очной форме обучения, в том числе лицам,

окончившим учебное заведение в текущем году.

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                 органа (министерства)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       _________________________________,

                               проживающего(ей): ________________________

                                       __________________________________

                              паспортные данные: ________________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                              ___________________________________________

                                 Заявление

         Прошу предоставить меры государственной поддержки в виде _______

_________________________________________________________________________

                 (предоставления дополнительной стипендии,

      компенсации расходов на оплату проезда и оплату обучения)

     Наименование образовательного учреждения: __________________________

_________________________________________________________________________

Дата поступления ___________________________, форма обучения: __________,

курс обучения _____________, дата окончания обучения ___________________,

номер счета _________________, наименование банка (кредитной организации)

________________________________________________________________________.

    Настоящим подтверждаю свое согласие на включение персональных данных,

 указанных мною в настоящем заявлении, в реестр заявителей дополнительной

стипендии, компенсации  расходов на оплату  проезда   и   оплату обучения

сроком на 5 лет.

    Подтверждаю свое согласие на   совершение   следующих действий: сбор,

накопление, систематизацию, хранение, уничтожение,  обновление, изменение

информации в соответствии с Федеральным законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С возможностью   отзыва   настоящего   согласия по личному заявлению

ознакомлен(а)

"___" ____________ 20__ г.

____________________________  /  ________________________________________

           (подпись)                          (расшифровка подписи)

_____________________________________     / _____________________________

      (должность, фамилия, имя,                       (подпись)

отчество лица, принявшего заявление)