Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Администрации

г.Минусинска Красноярского края

от 27 декабря 2013 г. N АГ-2499-П

Приложение 2

к Административному регламенту

                                         Главе администрации г.Минусинска

                                       __________________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество)

                                       от________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество (полностью)

                                                - печатными буквами,

                                       __________________________________

                                                   данные юр.лица;

                                         индивидуального предпринимателя)

                                   проживающего (ей) по адресу, юр.адрес:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                    тел.дом.(раб.)_______________________

                                  Заявление

     Прошу  предоставить  в постоянное (бессрочное) пользование земельный

участок с кадастровым номером __________________ площадью _______________

 по адресу:______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с разрешенным использованием_____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата                                                    Подпись

                Письменное согласие субъекта персональных данных

                    на обработку своих персональных данных

     Я___________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                           (по паспорту)

основной документ удостоверяющий личность: ______________________________

                                                     (наименование)

серия ______ номер ______________, выдан ________________________________

_________________________________________________________________________

(орган выдавший документ, дата выдачи, код подразделения)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю

согласие    Администрации    города   Минусинска  и  подведомственным  ей

учреждениям  на  обработку,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение,   использование,  распространение  (в  том  числе

передачу    и  публикацию  в  средствах  массовой  информации  и  в  сети

"Интернет"),  обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных

данных  с  целью  осуществления  указанными  лицами своих функций в сфере

земельных отношений.

     Перечень  персональных  данных  в  отношении  которых дано настоящее

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  рождения, адрес

регистрации  и  адрес  фактического проживания, паспортные данные (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан,  код  подразделения), ИНН, номер страхового

свидетельства    государственного    пенсионного    страхования,   СНИЛС,

социальное    положение,  имущественное  положение,  семейное  положение,

банковские реквизиты, контактные телефоны.

     Настоящее  согласие  вступает в силу с момента подписания, действует

пожизненно  и  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления поданного в Администрацию города Минусинска.

____________________________________________        ____________________

          (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

_______________________

        (дата)