Приложение N 3. Заявление о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                         Руководителю управления (отдела)

                                              социальной защиты населения

                                                            администрации

                                 ________________________ района (города)

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 телефон ________________________________

                                E-mail:   _______________________________

                                 Заявление

      о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда

            к месту амбулаторного консультирования и обследования,

        стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

                  (далее - компенсация стоимости проезда)

Прошу    назначить   компенсацию  стоимости  проезда  как  (отметить

нужное):

 лицу,  сопровождающему  ребенка к месту консультирования,

обследования, лечения и обратно,

 лицу,  сопроводившему ребенка к месту консультирования,

обследования, лечения и вернувшемуся обратно к месту своего жительства

 лицу, отправившемуся за ребенком для сопровождения от места

консультирования, обследования, лечения к месту жительства

_________________________________________________________________________

                     (ФИО, дата рождения ребенка)

проходящему  с __________  по ____________  амбулаторное консультирование

обследование  или  стационарное    лечение,  санаторно-курортное  лечение

(нужное подчеркнуть) в __________________________________________________

                                    (наименование учреждения)

     Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

      ------------------------------------------------------------ ------

    N 

/\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ _ /\ /\

\/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/   \/ \/

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой  связи N__________

     3. Уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на    адрес   электронной  почты:  ______________________________________

                                   (указать  способ отправки уведомления)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Согласен    (-на)    на  обработку  персональных   данных  в  объеме

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных   в  заявлении

подтверждаю.

Мне        известно,      что    в    соответствии    с  действующим

законодательством   сумма  компенсации  стоимости  проезда,    излишне

выплаченная    получателю  вследствие    представления   им  документов с

заведомо    неверными  сведениями,  сокрытия    данных, влияющих на право

получения   компенсации стоимости проезда   или на  исчисление ее размера

возмещается  получателем,  а  в  случае  спора  - взыскивается в судебном

порядке.

     Ф.И.О. заявителя             подпись                     дата

_____________________________________________________________________

      Принял документы

     Дата                ФИО специалиста          подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

                                  Расписка

                           о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

             (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО,

                                 подпись, дата)