Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда на ребенка (детей) к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                         Руководителю управления (отдела)

                                             социальной защиты населения

                                                           администрации

                                 ________________________ района (города)

                                  от ____________________________________

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 телефон ________________________________

                                E-mail:   _______________________________

                                Заявление

     о  предоставлении компенсации стоимости проезда на ребенка (детей) к

           месту амбулаторного консультирования и обследования,

            стационарного лечения, санаторно-курортного лечения

             и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

     Прошу  назначить    компенсацию  стоимости  проезда на моего ребенка

(детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

проходящему(им)       с  ___________    по  _____________    амбулаторное

консультирование,     обследование    или    стационарное        лечение

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть) в ______________________

     Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

    N 

/\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ _ /\ /\

\/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/   \/ \/

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N___________

     3. Уведомление о принятом решении направить почтовым отправлением,

на адрес электронной почты:______________________________________________

                              (указать  способ отправки уведомления)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Достоверность      и    полноту   сведений,  указанных  в  заявлении

подтверждаю.

Мне           известно,      что      в    соответствии    с  действующим

законодательством   сумма  компенсации  стоимости  проезда,    излишне

выплаченная    получателю  вследствие    представления   им  документов с

заведомо    неверными  сведениями,  сокрытия    данных, влияющих на право

получения   компенсации стоимости проезда  или на исчисление  ее  размера

возмещается  получателем,  а  в  случае  спора  - взыскивается в судебном

порядке.

Ф.И.О. заявителя                подпись                           дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                    ФИО специалиста             подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                    Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

             (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО,

                                  подпись, дата)