Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям, состоящим из инвалидов с детства I, II группы инвалидности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                             Телефон ____________________

                                              e-mail ____________________

                               Заявление

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям

          состоящим из инвалидов с детства I, II группы инвалидности

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату семье, состоящей из

инвалидов с детства I, II группы инвалидности ___________________________

                                   (фамилия, имя и отчество членов семьи)

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N -

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N________________

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 по электронной почте;

 на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    орган   социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О.  заявителя                подпись                      дата

_________________________________________________________________________

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _______ штук принял:

Дата   _________ФИО специалиста _______________ подпись специалиста _____