Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной социальной выплаты

спасателям, проработавшим

в качестве спасателей не менее 15 лет

в профессиональных аварийно-спасательных

формированиях Красноярского края

                              Министру    энергетики         и

                              жилищно-  коммунального хозяйства

                              Красноярского                края

                              _________________________________

                                              (ФИО)

                              ________________________________,

                                         (ФИО гражданина)

                                        проживающего по адресу:

                              _________________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                              ________________________________,

                              контактный телефон:

                              _________________________________

          Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

     Прошу      назначить     ежемесячную  социальную  выплату спасателям,

проработавшим в качестве спасателей не менее 15 лет в    профессиональных

аварийно-спасательных формированиях Красноярского края  (выбрать нужное):

     1) мне _____________________________________________________________

                                    (ФИО)

     2) гражданину _____________________________________________________,

                                    (ФИО)

проживающему по адресу: _________________________________________________

                            (почтовый индекс, адрес)

________________________________________________________________________.

     Выплату ежемесячной социальной выплаты прошу осуществлять

     1) на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

     открытый в ________________________________________________________.

                         (наименование кредитной организации)

     В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной

социальной выплаты, обязуюсь в       течение 5 дней со дня их наступления

сообщить в уполномоченный орган.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     Приложение на _______ листах.

     Получателем     пенсии по государственному пенсионному  обеспечению,

предусмотренной               Федеральным  законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ

"О государственном        пенсионном обеспечении в Российской Федерации",

либо трудовой пенсии, предусмотренной   Федеральным законом от 17.12.2001

N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в          Российской Федерации", не являюсь

(не является).

     В      соответствии с     Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"       даю согласие   на           обработку  моих

(ФИО лица, интересы которого, представляются ___________________________)

персональных данных в объеме,            необходимом для   предоставления

государственной услуги.

__________________   _________________   ________________

    (ФИО)            (подпись)               (дата)

-----------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                     Расписка  о принятии документов 

     Заявление и документы гр. __________________________________________

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

принял (а)_________________________        _____________ __________

         (наименование должности лица,

            принявшего документы, ФИО)         (подпись)   (дата)