Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 26 ноября 2014 г. N 81-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Красноярского края по переданным полномочиям

государственной услуги по предоставлению ежемесячных

денежных выплат гражданам, удостоенным

почетного звания "Почетный гражданин Таймыра"

                                  Руководителю управления социальной защиты

                                  населения администрации Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства)

                                  Контактный телефон ____________________

                                  _______________________________________

                                  e-mail ________________________________

                             Заявление

         о предоставлении  ежемесячной денежной выплаты гражданам,

        удостоенным почетного звания  "Почетный гражданин Таймыра"

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  как почетному

гражданину Таймыра.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     ЕДВ прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать    через   отделение  федеральной  почтовой  связи

N___________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.               ______________________

                                                (подпись заявителя)

N _____________________

             рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер  заявления_________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ФИО специалиста _________________подпись специалиста______