Приложение

Приложение

к Постановлению Администрации

г.Норильска Красноярского края

от 2 декабря 2014 г. N 673

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по компенсации расходов

по оплате стоимости проезда

к месту отдыха и обратно 1 раз в 2

года в пределах Российской Федерации,

утв. Постановлением Администрации

г.Норильска Красноярского края

от 13 июня 2013 г. N 256

                                         Начальнику Управления социальной

                                  политики Администрации города Норильска

                                            от __________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                                          адрес регистрации: ____________

                                            _____________________________

                                           тел. _________________________

                                          Паспорт: серия _____ N ________

                                            Выдан _______________________

                                            _____________________________

                                            Дата рождения________________

                            Заявление

     Прошу  Вас  произвести  мне  оплату проезда к месту отдыха и обратно

как лицу, сопровождавшему к месту отдыха и обратно инвалида _____________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. инвалида)

     по  маршруту  (до  одного  избранного места отдыха; избранным местом

отдыха прошу считать ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           наименование избранного местом отдыха населенного пункта

     Право  на  оплату проезда в Управлении Пенсионного фонда РФ в городе

Норильске _______________________________________________________________

                       (отсутствует/присутствует)

     Право на оплату проезда по месту работы и из других источников

_________________________________________________________________________

                       (отсутствует/присутствует)

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет

     N _________________________________________________________________,

     открытый        в        Российской        кредитной     организации

________________________________________________________________________

     Приложено:

         1. __________________________

         2. __________________________

         3. __________________________

         4. __________________________

         5. __________________________

     За    полноту  и  достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении,

несу ответственность.

     Дата  _____________________________ Подпись ________________________

         Принял        специалист        Управления  социальной  политики

Администрации города Норильска

     ______________________________     _________________________________

        (расшифровка подписи)               дата               подпись

     Ф.И.О.  заявителя                  подпись                     дата

     Извещение

     О порядке и сроках перечисления денежных средств получил

     _______________________________        _____________________________

                 дата                                   подпись

---------------------------------------------------------------------------

                                Линия  отрыва

     Извещение

     О перечислении  денежных средств  узнавать  после ________   201_ г.

     по тел. (3919) 46-14-28

     ________________________________  _________________________________

                дата                               подпись