Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации за предоставленные социальные услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Размеру компенсации и порядку ее выплаты

поставщику социальных услуг, включенному

в реестр поставщиков социальных услуг,

но не участвующему в выполнении государственного

задания (заказа), за предоставленные гражданину

социальные услуги, предусмотренные индивидуальной

программой предоставления социальных услуг

	Министру социальной политики Красноярского края
	ФИО министра социальной политики Красноярского края
	от
		ФИО руководителя поставщика социальных услуг, наименование должности
	наименование поставщика социальных услуг
	контактный телефон /факс
	e-mail:

                                  Заявление 

           о выплате компенсации за предоставленные социальные услуги 

    Просим предоставить компенсацию за предоставленную(ые) социальную(ые)

услугу(и) получателю(ям) социальных услуг в соответствии с индивидуальной

(ыми) программой(ами) предоставления социальных услуг за период _________

_________________________________________________________________________

     Выплату компенсации просим перечислить на счет

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                        (указать наименование банка)

_________________________________________________________________________

                        корреспондирующий счет банка ____________________

     ИНН/КПП банка ______________________________________________________

     О себе сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование
2. Юридический адрес
3. Фактическое местонахождение
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Официальный сайт (при наличии)

     Уведомление   о   принятом решении просим направить (нужное отметить

 знаком - V):

	электронной почтой;
	на бумажном носителе.

К заявлению прилагаем следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	листов

     Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность  и  полноту  представленных сведений,  содержащихся  в

настоящем  заявлении  и прилагаемых  к  нему  документах, необходимых для

принятия  решения о выплате компенсации, подтверждаем.

     Об ответственности за предоставление неполных и  (или) недостоверных

сведений и документов предупреждены.

     С   проверкой  министерства  социальной  политики Красноярского края

подлинности   представленных   документов,   полноты  и     достоверности

содержащихся в них сведений согласны.

     Обязуемся    своевременно    сообщить  о  наступлении обстоятельств,

влияющих на выплату и размер компенсации.

     Уведомлены о том, что при выявлении фактов необоснованно выплаченных

сумм    компенсации     (представление   документов  с  неполными и (или)

недостоверными сведениями, сокрытие данных и обстоятельств,  влияющих  на

размер и выплату компенсации) необоснованно выплаченные   суммы  подлежат

возврату  в краевой  бюджет   в полном   объеме в течение 10 дней  со дня

получения    требования   министерства  социальной политики Красноярского

края о возврате.

"__" ___________ 20__ года   ________________________

                                            (подпись)

	Принял документы
	Дата	ФИО, подпись специалиста министерства социальной политики Красноярского края

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы поставщика

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук на ______ листах принял:

Должность специалиста ______________    __________    ___________________

________________                         (подпись)             (ФИО)

Дата