Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку формирования
и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
Форма
заявления о включении в реестр поставщиков
социальных услуг Красноярского края
|
Министру социальной политики Красноярского края |
|||
|
|
|||
|
(ФИО министра социальной политики Красноярского края) |
|||
|
от |
|
||
|
|
(ФИО руководителя поставщика социальных услуг либо уполномоченного им лица, наименование должности) |
||
|
|
|||
|
(наименование поставщика социальных услуг) |
|||
|
контактный телефон/факс |
|
||
|
e-mail: |
|
Заявление
о включении в Реестр поставщиков социальных услуг Красноярского края
Просим включить ____________________________________________________
____________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в Реестр поставщиков социальных услуг Красноярского края.
О себе сообщаем следующие сведения:
1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование |
|
2. Дата государственной регистрации |
|
3. Организационно-правовая форма (для юридических лиц) |
|
4. Адрес: |
|
юридический адрес, |
|
фактическое место нахождения, контактный телефон, адрес электронной почты, |
|
место предоставления социальных услуг, контактный телефон, адрес электронной почты |
|
5. Официальный сайт (при наличии) |
|
6. ФИО руководителя |
|
7. ОГРН (ОГРНИП) |
|
8. ИНН |
|
9. КПП |
|
10. ОКТМО |
|
10. Номер лицензии, дата выдачи |
|
12. Перечень лицензируемых видов деятельности |
|
13. Форма (формы) социального обслуживания* |
|
14. Виды предоставляемых социальных услуг** |
|
Уведомление о принятом решении просим направить (нужное отметить
знаком - V):
|
электронной почтой; |
|
на бумажном носителе. |
К заявлению прилагаем следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество |
|
экземпляров |
листов |
||
1 |
Учредительные документы (копии): |
|
|
1.1 |
|
|
|
1.2 |
|
|
|
... |
|
|
|
2 |
Свидетельство о государственной регистрации (копия) |
|
|
3 |
Документ о назначении руководителя (копия) |
|
|
4 |
Лицензии (при наличии) (копии) |
|
|
5 |
Перечень социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг с указанием тарифов на их предоставление |
|
|
6 |
Перечень дополнительных социальных услуг (при наличии) |
|
|
7 |
Тарифы на предоставляемые дополнительные социальные услуги |
|
|
8 |
Информация об общем количестве мест, наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания |
|
|
9 |
Информация об условиях предоставления социальных услуг, в том числе дополнительных |
|
|
10 |
Информация о результатах проведенных проверок |
|
|
11 |
Информация об опыте работы за последние пять лет |
|
|
12 |
Перечень населенных пунктов, где предоставляются социальные услуги |
|
|
Итого приложения на ____ листах.
Достоверность и полноту представленных сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, необходимых для
принятия решения о включении в реестр поставщиков социальных услуг
Красноярского края, подтверждаем.
Об ответственности за предоставление неполных и (или) заведомо
недостоверных сведений и документов предупреждены.
С проверкой министерством социальной политики Красноярского края
подлинности представленных документов, полноты и достоверности
содержащихся в них сведений согласны.
Обязуемся в течение 10 рабочих дней сообщать в министерство
социальной политики Красноярского края об изменении сведений,
содержащихся в Реестре поставщиков социальных услуг (за исключением
информации о наличии свободных мест).
Информацию о наличии свободных мест обязуемся представлять не реже
1 раза в неделю.
"__"_________ 20__ года _________________________ ___________________
(подпись заявителя) (ФИО заявителя)
N _________________________
рег. номер заявления
Принял документы | |
дата |
подпись специалиста |
|
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы поставщика социальных услуг
_________________________________________________________________________
______________________________
Регистрационный номер заявления _________________________________________
Документы в количестве _____ штук на ______ листах принял:
______________________________________ (ФИО специалиста министерства социальной политики Красноярского края) |
________________________________ (подпись специалиста министерства социальной Красноярского края) |
Дата __________
______________________________
*Указывается форма (формы) социального обслуживания: стационарная;
полустационарная; на дому.
**Указываются виды предоставляемых социальных услуг в соответствии
с перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Красноярского края от
"__" ____ 2014 г. N ___ "Об организации социального обслуживания граждан
в Красноярском крае": социально-бытовые, социально-медицинские,
социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые,
социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала
получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в
том числе детей-инвалидов, срочные социальные услуги.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.