Приложение N 1. Форма заявления о включении в реестр поставщиков социальных услуг Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку формирования

и ведения реестра

поставщиков социальных услуг

                                    Форма

                заявления о включении в реестр поставщиков 

                 социальных услуг Красноярского края

	Министру социальной политики Красноярского края
	(ФИО министра социальной политики Красноярского края)
	от
		(ФИО руководителя поставщика социальных услуг либо уполномоченного им лица, наименование должности)
	(наименование поставщика социальных услуг)
	контактный телефон/факс
	e-mail:

                                 Заявление

  о включении в Реестр поставщиков социальных услуг Красноярского края

     Просим включить ____________________________________________________

____________________

                             (наименование поставщика социальных услуг)

в Реестр поставщиков социальных услуг Красноярского края.

О себе сообщаем следующие сведения:

1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование
2. Дата государственной регистрации
3. Организационно-правовая форма (для юридических лиц)
4. Адрес:
юридический адрес,
фактическое место нахождения, контактный телефон, адрес электронной почты,
место предоставления социальных услуг, контактный телефон, адрес электронной почты
5. Официальный сайт (при наличии)
6. ФИО руководителя
7. ОГРН (ОГРНИП)
8. ИНН
9. КПП
10. ОКТМО
10. Номер лицензии, дата выдачи
12. Перечень лицензируемых видов деятельности
13. Форма (формы) социального обслуживания*
14. Виды предоставляемых социальных услуг**

Уведомление о  принятом  решении  просим   направить   (нужное   отметить

знаком - V):

	электронной почтой;
	на бумажном носителе.

К заявлению прилагаем следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	листов
1	Учредительные документы (копии):
1.1
1.2
...
2	Свидетельство о государственной регистрации (копия)
3	Документ о назначении руководителя (копия)
4	Лицензии (при наличии) (копии)
5	Перечень социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг с указанием тарифов на их предоставление
6	Перечень дополнительных социальных услуг (при наличии)
7	Тарифы на предоставляемые дополнительные социальные услуги
8	Информация об общем количестве мест, наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
9	Информация об условиях предоставления социальных услуг, в том числе дополнительных
10	Информация о результатах проведенных проверок
11	Информация об опыте работы за последние пять лет
12	Перечень населенных пунктов, где предоставляются социальные услуги

Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность   и   полноту  представленных сведений, содержащихся в

настоящем   заявлении  и   прилагаемых к нему документах, необходимых для

принятия    решения   о   включении в реестр поставщиков социальных услуг

Красноярского края, подтверждаем.

     Об ответственности    за    предоставление неполных и (или) заведомо

недостоверных сведений и документов предупреждены.

     С   проверкой   министерством социальной политики Красноярского края

подлинности    представленных   документов,    полноты   и  достоверности

содержащихся в них сведений согласны.

     Обязуемся    в   течение   10  рабочих  дней сообщать в министерство

социальной    политики   Красноярского   края   об   изменении  сведений,

содержащихся   в   Реестре  поставщиков социальных  услуг (за исключением

информации о наличии свободных мест).

     Информацию о наличии свободных мест обязуемся  представлять не  реже

1 раза в неделю.

"__"_________ 20__ года   _________________________   ___________________

      (подпись заявителя)            (ФИО заявителя)

N _________________________

 рег. номер заявления

Принял документы
дата	подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

______________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук на ______ листах принял:

______________________________________ (ФИО специалиста министерства социальной политики Красноярского края)

________________________________ (подпись специалиста министерства социальной Красноярского края)

Дата __________

______________________________

*Указывается       форма (формы) социального  обслуживания: стационарная;

полустационарная; на дому.

**Указываются   виды   предоставляемых    социальных услуг в соответствии

с перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Красноярского   края от

 "__" ____ 2014 г. N ___ "Об организации социального обслуживания граждан

в Красноярском крае":   социально-бытовые,         социально-медицинские,

социально-психологические, социально-педагогические,  социально-трудовые,

социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного  потенциала

получателей социальных услуг, имеющих ограничения    жизнедеятельности, в

том числе детей-инвалидов, срочные социальные услуги.