Приложение. Информация о получателях социальных услуг для включения в регистр получателей социальных услуг Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку формирования и ведения регистра
получателей социальных услуг

	Министру социальной политики Красноярского края
	(ФИО министра социальной политики Красноярского края)
	от (ФИО руководителя поставщика социальных услуг либо уполномоченного им лица, наименование должности)
	Наименование поставщика социальных услуг
	Адрес:
	контактный телефон/факс
	ОГРН (ОГРНИП)
	ИНН
	КПП
	ОКТМО
	ОКАТО
	e-mail:
	Регистрационный номер в реестре поставщиков социальных услуг

                  Информация о получателях социальных услуг

 для включения в регистр получателей  социальных услуг Красноярского края

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

N п/п	Регистрационный номер учетной записи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Пол	Адрес (место жительства), контактный телефон	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи и наименование подразделения выдавшего их органа)	Дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг	Дата оформления и номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг	Наименование социальной услуги
										предусмотренной индивидуальной программой	дополнительно к индивидуальной программе	форма социального обслуживания (стационарно, полустационарно, на дому, срочные социальные услуги)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
_

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

N п/п	Регистрационный номер учетной записи	Тариф (руб.)	Стоимость социальной услуги, рассчитанная исходя из объема в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальной услуги (руб.)	Источник финансирования социальной услуги *	Периодичность предоставления социальной услуги	Результат предоставления социальной услуги **	Отметка о прекращении предоставления социальной услуги ***
1	2	14	15	16	17	18	19
1
2
_

*Федеральный,    краевой,     местный    бюджет;   средства    получателя

социальной услуги; иные средства.

**"Предоставлена",    "предоставлена   частично",     "не  предоставлена"

(с указанием причины).

***Основания  прекращения предоставления  социальной услуги:  расторжение

или истечения срока  действия договора о предоставлении социальных услуг;

смерть получателя социальных услуг; выбытие получателя социальной  услуги

для постоянного проживания за   пределы    муниципального образования или

Красноярского    края;  дата прекращения предоставления социальной услуги

Об    ответственности   за    предоставление   неполной  и (или) заведомо

недостоверной информации предупрежден.

На   проведение   уполномоченным органом проверки полноты и достоверности

представленной информации согласен.

"___"____________20 _____ года             _________    _________________

                                            (подпись)         (ФИО)

N  _______________________________

  (регистрационный номер заявления)

	Принял документы
	Дата	ФИО, подпись специалиста уполномоченного органа