Приложение N 4

Приложение N 4

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 87-Н

Приложение N 5

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

           Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии

                            Заявление

              о предоставлении дубликата лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

       (полное  наименование  и  организационно-правовая форма

                       юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, ИНН)

     В  связи  с  утратой  /  порчей*  лицензии  (нужное  подчеркнуть) на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории  инновационного  центра  "Сколково") от "___" ________ 20___г.

     N ____________, выданной _________________, прошу выдать ее дубликат

                                (наименование

                            лицензирующего органа)

Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии	Плательщик (наименование/ИНН):_____________________________________________________________________________________ Дата: _____________________________ N ________________________________ Сумма:____________________________ Получатель:_____________________________________________________________________________________________ КБК:______________________________
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить)	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

_____________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                                            "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты

________________________

     *В  случае  порчи  лицензии  к  заявлению о предоставлении дубликата

лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                               В.Н.Янин