Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 87-Н

Приложение N 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

                Форма заявления о предоставлении лицензии

                              Заявление 

                     о предоставлении лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

          (полное  наименование  и  организационно-правовая форма

                         юридического лица,

_________________________________________________________________________

               фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется)

                отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) ___________________________ Дата: ___________________________ Бланк: серия _____________________ N _________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ___________________________ ___________________________ ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) ___________________________ Дата: ___________________________ Бланк: серия _____________________ N _________________________
9.	Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Плательщик (наименование/ИНН):______________________________________________________________ Дата: ___________________________ N _________________________ Сумма:____________________ Получатель:______________________________________________________________________ КБК:______________________
10.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11.	Форма получения лицензии (нужное отметить)	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

     Прошу    предоставить    лицензию    на   осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему  здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.

______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________ (инициалы, юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                                            "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

                                                                   Лист А

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности*

N  п/п	Наименование документа	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1	2	3
1.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на пр