Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 87-Н "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 N 21-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" (документ утратил силу)
- Приложение N 2
Приложение N 2
Приложение N 2
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. N 87-Н
Приложение N 2
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 21-Н
Форма заявления о переоформлении лицензии
Заявление
о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
|
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице | ||
|
1. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
3. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
4. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N ________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________ _________________________________ _________________________________ |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе |
Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________ |
|
9. |
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
Плательщик (наименование/ИНН):__________________________________________________________________________________ Дата: ____________________________ N _______________________________ Сумма:___________________________ Получатель:___________________________________________________________________________________________ КБК:_____________________________ |
|
10. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя |
|
|
11. |
Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить) |
На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
Прошу переоформить лицензию на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "___" ________20___г.N ____________, выданную
_________________________________________________________________________
(указать наименование лицензирующего органа)
|
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V): | |||
1. |
|
Реорганизация юридического лица в форме преобразования |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
2. |
|
Изменение наименования юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
3. |
|
Изменение адреса места нахождения юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
4. |
|
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
5. |
|
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
6. |
|
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
7. |
|
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности: |
|
|
|
Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1) |
|
|
|
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5) |
|
8. |
|
Реорганизация юридических лиц в форме слияния |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7) |
9. |
|
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: |
|
|
|
Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2) |
|
|
|
Прекращение выполнения работ, оказания услуг |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6) |
|
______________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
Приложение N 1
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при намерении осуществлять деятельность
по адресу, не указанному в лицензии
|
N |
Перечень лицензионных требований |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
1 |
Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
2 |
Наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
|
3 |
Государственная регистрация медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним - на __ л. в 1 экз.
_________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
__________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
_____________________________
*Указывается адрес осуществления лицензируемого вида деятельности,
отсутствующий в действующей лицензии
Приложение N 2
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности* |
|
|
|
|
Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при намерении выполнять новые работы,
оказывать новые услуги ранее не указанные в лицензии
|
N |
Перечень лицензионных требований |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
1. |
Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
2. |
Наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
|
3. |
Государственная регистрация медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
________________________
*Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, отсутствующие
в действующей лицензии
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним - на __ л. в 1 экз.
________________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
______________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
Приложение N 3
к Заявлению о переоформлении лицензии
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица,
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)*
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: _________________________ (орган, выдавший документ) ________________________________ Дата: __________________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________ |
______________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
________________________
*Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Приложение N 4
к Заявлению о переоформлении лицензии
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства
индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)*
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: ________________________ (орган, выдавший документ) _______________________________ Дата: _________________________ Бланк: серия _________________________ N _____________________________ |
______________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
_______________________
*Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Приложение N 5
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
Приложение N 6
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности* |
|
|
|
|
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
___________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
________________________
*Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым
деятельность прекращена
Приложение N 7
к Заявлению о переоформлении лицензии
|
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния* | ||
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4. |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
от "___" _______________________ 20___г. N _______, выданная _______________________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________________________. |
|
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния | ||
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4. |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
от "___" ______________________ 20___г. N _______, выданная ______________________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________________________. |
___________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
__________________________
*Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Министр здравоохранения
Красноярского края В.Н.Янин
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 87-Н "О внесении изменений в приказ министерства... |