Приложение 22. Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля

Приложение 22

Временный порядок

организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании

МО заключения СМО по результатам контроля

1. При наличии разногласий по результатам контроля, МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии в ТФОМС Красноярского края (Приложение 1 к Порядку рассмотрения претензий).

2. Претензия оформляется в письменной форме с предоставлением необходимых материалов для проведения повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизы). В том числе, медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС Красноярского края:

а) материалы контроля, акты проверки;

б) обоснование претензии;

в) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

г) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО.

3. В день поступления в ТФОМС Красноярского края претензии на бумажном носителе она регистрируется.

4. ТФОМС Красноярского края в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертиза проводится в соответствии с Порядком проведения реэкспертизы).

5. На основании документов проведенных повторно МЭК, МЭЭ, ЭКМП (актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, экспертного заключения по ЭКМП), выносится решение о правомерности/неправомерности претензии МО с последующим его направлением заинтересованным сторонам.

6. Решение ТФОМС Красноярского края, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.

7. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период).

8. При несогласии МО с решением ТФОМС Красноярского края она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.