Приложение 17. Ходатайство о внесении врача-специалиста в Реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 17

                                    В  Территориальный фонд обязательного

                                          медицинского страхования

                                    от __________________________________

                                             инициатор предложения

                              Ходатайство

         о внесении врача-специалиста в Реестр экспертов качества

                   медицинской помощи Красноярского края

_________________________________________________________________________

                            инициатор предложения

     просит  рассмотреть  кандидатуру(ы)  врача(ей) - специалиста(ов) для

внесения  в  Реестр  экспертов  качества медицинской помощи Красноярского

края по

                      Краткие сведения о кандидате(ах)

N п/п	Ф.И.О.	Квалификационная категория(и), ученая(ые) степень(и)	место работы по специальности юридический и фактический адреса, телефоны	Занимаемая должность по месту работы по специальности	Контактный телефон(ы), электронный адрес в сети "Интернет"	Специальность(и) Стаж работы по специальности
1.

     Приложение:

     1.  пакет(ы)  документов  в  соответствии  с пунктом 15 Методических

указаний  о  порядке  ведения  реестров  экспертов  качества  медицинской

помощи в сфере ОМС:

     -  копия  основного  документа,  удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации на территории Российской Федерации;

     - копия диплома о высшем медицинском образовании;

     - копия сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации);

     -    свидетельство    о  присвоении  высшей/первой  квалификационной

категории и/или диплома об ученой степени;

     -    копия    свидетельства  о  подготовке  по  вопросам  экспертной

деятельности в сфере ОМС;

     - выписка из трудовой книжки;

     2. копия СНИЛС;

     3. копия ИНН.

     4.  заявление(я)  врача(ей)-специалиста(ов)  по форме приложения 1 к

Положению  о  порядке  ведения  Реестра  экспертов  качества  медицинской

помощи Красноярского края в сфере ОМС.

     Подпись руководителя: Ф.И.О.                  Дата