Приложение 1. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

Наименование МО (штамп)

Ф. N 027-2/У Утв. МЗ Российской Федерации 19 апреля 1999 г. N 135

                                  Протокол

               на случай выявления у больного запущенной формы

                     злокачественного новообразования

                          (клиническая группа IV)

     (составляется  в  2-х  экземплярах:  первый  остается  в медицинской

карте  стационарного больного /амбулаторной карте/, второй пересылается в

           онкологический диспансер по месту жительства больного)

N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты)__________

     01. Составлен лечебным учреждением (название, адрес) _______________

_________________________________________________________________________

     02. Фамилия_________________________________________________________

     Имя_________________________________________________________________

     Отчество____________________________________________________________

     03. Дата  рождения:число _________ месяц ________ год ______________

     04. Пол: мужской; женский; неизвестен;

     05. Домашний адрес:область, край, республика _______________________

_______________ район ___________________________________________________

     населенный пункт ____________________________ улица ________________

______________ дом N _______ кв. N __________ почтовый индекс ___________

 телефон _________________

     06. Основной диагноз

     06.1 Локализация опухоли ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     06.2 Морфологический тип опухоли ___________________________________

_________________________________________________________________________

     06.3  Стадия  опухолевого  процесса  по  системе  TNM:  T(0-4x)_____

N(0-3,x)_____ M(0-1,x)______

     06.4 Стадия опухолевого процесса:

     01  - 3а     03 - 3с 05 - 4а      07 - 4с           09 - неприменимо

     02  - 3б    04 - 3 стадия 06 - 4б      08 - 4 стадия 10 - неизвестно

     07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные лимфатические узлы	08 - яичники
02 - кости	09 - брюшина
03 - печень	10 - костный моз
04 - легкие и/или плевра	11 - другие органы
05 - головной мозг	12 - множественные
06 - кожа	00 - неизвестна
07 - почки

     08. Метод подтверждения диагноза:

      1  - морфологический 3 - эксплоративная операция

5 - только клинический

      2  -  цитологический       4 - лабораторно-инструментальный

0 - неизвестен

      09.   Дата  установления  запущенности  рака:

      число  ______  месяц _______________ год _________

      10.  Дата  появления  первых  признаков  заболевания:

      число ______ месяц ___________ год ______

      11.  Первое  обращение  больного  за  медицинской помощью по поводу

заболевания:

      число  _________  месяц  ___________  год  ______  в какое лечебное

учреждение (название, адрес): ___________________________________________

      12.    Дата    установления  первичного  диагноза  злокачественного

новообразования:

      число  ______    месяц  _____________  год  _________  учреждение,

где впервые был установлен диагноз рака (название, адрес): ______________

_________________________________________________________________________

      13.  Указать в хронологическом порядке этапы обращения  больного  к

 врачам    и    в   лечебные учреждения по поводу данного заболевания,  о

каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее:

Наименование учреждения	Дата обращения	Методы исследования	Поставленный диагноз	Проведенное лечение

      14. Причины поздней диагностики:

           01  - скрытое течение болезни   07 - ошибка рентгенологическая

           02  - несвоевременное обращение    08 - ошибка морфологическая

           03  - отказ от обследования    09 - ошибка других специалистов

           04  - неполное обследование                10 - другие причины

           05  - несовершенство диспансеризации            00- неизвестны

           06 - ошибка клиническая

      15. Данные клинического разбора настоящего случая: ________________

_________________________________________________________________________

      Наименование учреждения, где проведена конференция: _______________

_________________________________________________________________________

      Дата конференции: число _______ месяц _______________ год _________

      Организационные выводы: ___________________________________________

     Подпись врача, составившего протокол _______________________________

     Подпись главного врача _____________________________________________

     Дата составления протокола число _________ месяц _______ год _______