Приложение 13. Рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия

Приложение 13

Рекомендации

по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия

1. На основании изучения истории болезни, амбулаторной карты и протоков патологоанатомического вскрытия определяется качество профилактических мероприятий и лечебно-диагностической помощи:

- изучается информация о догоспитальном периоде (своевременность госпитализации, поздней госпитализации, правильность и своевременность транспортировки);

- анализируется качество медицинского обследования в поликлинике (отсутствие наблюдения, дефекты диагностики и лечения);

- изучается информация о госпитальном периоде (время нахождения в приемном отделении, срок установления основного диагноза и его осложнений, своевременность, правильность и обоснованность лабораторных и диагностических процедур, оперативных вмешательств, дефектов анестезии и реанимации, причин поздней диагностики и неадекватных лечебно-диагностических мероприятий, их влияние на исход лечения);

- выявляются дефекты медикаментозного и оперативного лечения, послеоперационного ведения больного с уточнением влияния дефектов на исход заболевания.

2. В случае диагностической ошибки:

- отмечаются ее причины (кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие преемственности в наблюдении и лечении, тяжесть состояния больного, неполное клинико-лабораторное обследование, неправильная интерпретация полуученых данных, неправильное заключение консультантов, отсутствие необходимых условий для диагностики и лечения (отсутствие медикаментозной аппаратуры, налаженных методик и др.)).

- высказывается суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (I, II, III).

3. При наличии ятрогенной патологии:

- анализируются причины и условия ее возникновения;

- высказывается суждение о категории ятрогении (I, II, III).

4. Отмечаются дефекты в ведении и оформлении медицинской документации:

- Истории болезни (в сборе анамнеза, описании объективных данных, отсутствие плана обследования и лечения больного, хирургического вмешательства, неинформативности дневниковых записей и данных об операциях, этапных эпикризов, заключений, установлении дат и построении заключительного клинического диагноза и др.);

- Протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро- и микроскопических описаний, необходимость дополнительных анализов - микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность эпикриза, правильность заключения о причине смерти).

5. При отмене патологоанатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены.

6. Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений.