Приложение 21. Временный порядок проведения реэкспертизы

Приложение 21

Временный порядок проведения реэкспертизы

1. Реэкспертиза проводится в случаях:

- проведения ТФОМС Красноярского края документальной проверки организации обязательного медицинского страхования СМО;

- выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО;

- необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

- поступления претензии от МО, не урегулированной со СМО.

2. Ежемесячно СМО представляют в ТФОМС Красноярского края принятые к оплате счета-реестры за пролеченных застрахованных лиц, ежеквартально - отчеты по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. ТФОМС Красноярского края:

3.1. формирует план проведения реэкспертиз, утверждаемый директором ТФОМС Красноярского края. Отбор случаев, планируемых к проведению реэкспертиз, составляет не менее 20% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.

3.2. разрабатывает проект приказа ТФОМС Красноярского края "О проведении реэкспертизы в СМО", с определением штатных специалистов-экспертов, сроков проведения экспертизы, плана-задания. Привлечение к проведению реэкспертизы экспертов качества медицинской помощи, не состоящих в штате ТФОМС Красноярского края, осуществляется на основании заключенного договора на проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - Договор);

3.3. уведомляет СМО и МО о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы;

4. в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса:

4.1. СМО представляет результаты контроля, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Порядком ФОМС;

4.2. МО представляет медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

5. Реэкспертиза проводится в соответствии с планом-заданием, утвержденным приказом ТФОМС Красноярского края.

6. По результатам проведенных реэкспертиз, специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи оформляют акт реэкспертизы (приложение 1 временного порядка проведения реэкспертизы), который направляется в СМО и МО в срок не позднее 20-ти рабочих дней после окончания проверки.

7. СМО и МО обязаны рассмотреть указанные акты и возвратить в ТФОМС Красноярского края в течение 20 рабочих дней с момента их получения. На основании пункта 45 Порядка ФОМС, в случае несогласия с результатами проведенной реэкспертизы СМО и МО направляют в ТФОМС Красноярского края подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

8. ТФОМС Красноярского края в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

9. При выявлении нарушений в организации и проведении МЭЭ и / или ЭКМП, ТФОМС Красноярского края направляет в СМО претензию (Приложение 2 Порядка проведения реэкспертизы), которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью СМО с приложением актов реэкспертизы. Исполнение претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО, о чем информируется ТФОМС Красноярского края.

10. В случае выявления ТФОМС Красноярского края нарушений, пропущенных СМО в ходе проведения контроля, МО возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС Красноярского края (Приложение 3 Порядка проведения реэкспертизы). СМО утрачивает право на применение к МО мер по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и / или нарушению при оказании медицинской помощи.

11. В случае выявления ТФОМС Красноярского края нарушений договорных обязательств со стороны СМО:

11.1. При возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи ТФОМС Красноярского края уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств;

11.2. СМО уплачивает ТФОМС Красноярского края штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Красноярского края СМО на ведение дела по ОМС за период, в течение которого установлены данные нарушения.