Приложение 6. Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

         Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

     Я       ____________________________________________________________

получил  разъяснения  по поводу операции переливания крови. Мне объяснены

лечащим    врачом    цель  переливания,  его  необходимость,  характер  и

особенности  процедуры,  ее  возможные  последствия,  в  случае  развития

которых  я  согласен  на  проведение  всех нужных лечебных мероприятий. Я

извещен    о   вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от  операции

переливания компонентов крови.

     Я  имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно

состояния    его  здоровья,  заболевания  и  лечения  и  получил  на  них

удовлетворительные ответы.

     Я  получил  информацию об альтернативных методах лечения, а также об

их примерной стоимости.

     Беседу провел врач _________________________________ (подпись врача)

     "__" _______________ 20__ г.

     Пациент  согласился  с предложенным планом лечения, в чем расписался

собственноручно _____________________________________ (подпись пациента),

     или    за  него  расписался  (согласно  пункту  1.7  "Инструкции  по

применению  компонентов крови", утвержденной приказом Минздравсоцразвития

РФ от 25.11.2002 N 363) _________________________________________________

                                   (подпись, Ф.И.О.),

     или  что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе  _____________

(подпись врача), ___________________________________ (подпись свидетеля).

     Пациент  не  согласился  (отказался) от предложенного лечения, в чем

расписался собственноручно __________________________ (подпись пациента),

     или    за  него  расписался  (согласно  пункту  1.7  "Инструкции  по

применению  компонентов крови", утвержденной приказом Минздравсоцразвития

РФ                     от                25.11.2002                N 363)

_____________________________________________________________   (подпись,

Ф.И.О.),

     или    что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе  ___________

(подпись врача), ___________________________________ (подпись свидетеля).