Приложение 1. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

временного порядка

проведения реэкспертизы

                            Акт реэкспертизы

            по результатам медико-экономической экспертизы

                экспертизы качества медицинской помощи 

                          (нужное подчеркнуть)

     На      основании    приказа    ТФОМС    Красноярского    края    от

"_____" ____________ 201___ г.  N_______ экспертами (специалист-эксперт /

эксперт    качества    медицинской    помощи    -   нужное  подчеркнуть):

______________________________(должность) _________________________ (ФИО)

______________________________(должность) _________________________ (ФИО)

     проведена    реэкспертиза   по  результатам    МЭЭ  /  ЭКМП

     (нужное подчеркнуть),

     проведенной СМО ____________________________________________________

                                    наименование СМО

     Адрес местонахождения СМО __________________________________________

     Дата проведения проверки ___________________________________________

     Проверка  проведена  за  период  с  "__"  _______ 201___ г., по "__"

_______ 201___ г.

     в медицинской организации __________________________________________

                       наименование медицинской организации, город, район

     Принято  к оплате ____________ счетов за пролеченных застрахованных,

из них:

     стационарной помощи - _____________,

     медицинской помощи в дневном стационаре - _____________,

     амбулаторно-поликлинической помощи - _____________.

     СМО   проведена  МЭЭ/ЭКМП  (нужное  подчеркнуть)  _________  случаев

(________%), из них:

     стационарной помощи - __________ случаев (________%),

     медицинской   помощи  в  дневном  стационаре  -  __________  случаев

(________%),

     амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%).

     При  этом  СМО  выявлено  ___________ случаев (________%) нарушений,

допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

     1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%).

     2.    При    реэкспертизе    __________    случаев,  признанных  СМО

удовлетворительными,  экспертное  заключение специалистов ТФОМС совпало с

экспертным  заключением  СМО в _________ случаях (_______%) (Приложение 1

к Акту реэкспертизы).

     2.1.    По    _________    случаям  (_______%)  специалистами  ТФОМС

Красноярского    края    выявлены    нарушения,   допущенные  медицинской

организацией, но не выявленные СМО.

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

     -  N п/п,  N полиса  обязательного  медицинского страхования, период

лечения,    количество    койко-дней    (посещений,  услуг,  УЕТ),  тариф

законченного    случая,   диагноз  (основной,  сопутствующий),  категория

(работающий, неработающий);

     -  дефекты  медицинской  помощи / нарушения при оказании медицинской

помощи(38), допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;

     -   экспертное  заключение  специалистов  ТФОМС  Красноярского  края

формулируется  согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня

нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

     Сумма  по счету __________ руб., сумма финансовых санкций __________

руб.

     3.  Проведена  реэкспертиза  _________  случаев  с  выявленными  СМО

нарушениями  в  медицинской  организации  и  оказании  медицинской помощи

застрахованным лицам.

     По  _________ случаям (_______%) экспертное заключение СМО совпало с

экспертным    заключением    специалистов  ТФОМС  (Приложение  2  к  Акту

реэкспертизы).

     3.1.    По    _________    случаям  (______%)  специалистами  ТФОМС

Красноярского  края  выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при

МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

     -  п/п,  N полиса  обязательного  медицинского  страхования,  период

лечения,  количество  койко-дней  (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз

(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

     - суть выявленного СМО нарушения;

     - экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты.

     - нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ / ЭКМП.

     Экспертное    заключение  специалистов  ТФОМС    Красноярского  края

формулируется  согласно  договору с СМО с указанием номера пункта перечня

нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

     Сумма по счету _________________ руб.

     Необоснованно    удержанная  СМО  с  медицинской  организации  сумма

_____________ руб.

     Сумма финансовых санкций _________________ руб.

     4. Выводы:

     Экспертное  заключение  СМО  и  ТФОМС   Красноярского края совпало в

________    случаях  (______%),  выявлено  нарушений,  допущенных  СМО  в

организации  и  проведении  МЭЭ/ЭКМП  (нужное  подчеркнуть) в ___________

случаях  (_____%),  в том числе по видам нарушений с указанием количества

и сумм.

     5. Предложения:

     Подлежит  восстановлению медицинской организации отдельным платежным

поручением необоснованно удержанная сумма в размере _________ руб.

     Подлежит  перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС

 Красноярского края финансовые санкции в размере ___________ руб.

     Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

     ______________________ ФИО ____________________ подпись

     ______________________ ФИО ____________________ подпись

     ______________________  ФИО ____________________ подпись

Директор ТФОМС  Красноярского края   ______________________ С.В.Козаченко

                                            подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО    ______________________ ФИО ____________________ подпись

                              МП

Руководитель медицинской организации ______________ ФИО ____________ подпись

                                          МП