Приложение 10. Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления)

Приложение 10

Дефекты

оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы

(нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы

медицинской документации и правила ее оформления)

1. Отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза.

2. Отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20-го классов: T36-T50, T80-T88, X40-X49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).(36)

3. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

- обоснования патологоанатомического диагноза;

- описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;

- описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;

- указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;

- указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.

4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного с указанием на окончательный патологоанатомический диагноз в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других видов исследования.

5. Нарушения порядка отмены патологоанатомических вскрытий:

- при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре;

- при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

- в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

- в случаях смерти от инфекционного заболевания или подозрений на него;

- в случаях смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- в случаях смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

- беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);

- всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а также мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более;

- всех трупов детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

6. Нарушения порядка вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных:

- отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения;

- отсутствие гистологического исследования секционного материала и последов во всех 100% вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля;

- отсутствие при оценке патологоанатомических изменений необходимого указания на ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями.

7. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее 10 дней после вскрытия).

8. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции МО о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

9. Отсутствие карты донесения о случае материнской смертности и извещения о посттрансфузионном осложнении в соответствующих случаях.