Приложение 1. Претензия медицинской организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку рассмотрения претензий

                                Претензия

                        медицинской организации

                   (на бланке медицинской организации)

     В территориальный фонд обязательного медицинского страхования

                          Красноярского края.

     Считаю  необоснованной  сумму  взаиморасчета, определенную экспертом

качества    медицинской    помощи,  специалистом  -  экспертом  страховой

медицинской организации _________________________________________________

                                    (наименование СМО)

     согласно    актам   МЭК/МЭЭ/ЭКМП  от  ___________________  20___  г.

эксперта качества медицинской помощи (специалиста  -  эксперта)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     по следующим причинам:

     1.N полиса обязательного медицинского страхования __________________

     Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ________________________

     Акт экспертной оценки N ____________________________________________

     Сумма взаиморасчета ________________________________________________

     Обоснование несогласия _____________________________________________

     2. N полиса обязательного медицинского страхования _________________

     Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ________________________

     Акт экспертной оценки N ____________________________________________

     Сумма взаиморасчета ________________________________________________

     Обоснование несогласия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. N полиса обязательного медицинского страхования _________________

     Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ________________________

     Акт экспертной оценки N ____________________________________________

     Сумма взаиморасчета ________________________________________________

     Обоснование несогласия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Итого    считаю    необоснованной   сумму  взаиморасчета  по  ______

застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму ___________________ рублей.

     Руководитель медицинской организации _______________________

     "___" ________________ 20_____ г.