Приложение. "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Отраслевому стандарту

     "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями"(33)

     1. Ф.И.О. пациента _________________________________________________

     2. Отделение _______________________________________________________

     3. Палата __________________________________________________________

     4. Клинический диагноз _____________________________________________

     5.  Начало  реализации плана ухода: дата _______ час. ___ мин.______

     6.  Окончание  реализации  плана  ухода:  дата ____ час. ___мин. ___

     1. Согласие пациента на предложенный план ухода

     Пациент ____________________________________________________________

                                       (ФИО)

     получил  разъяснение  по    поводу    плана  ухода  по  профилактике

пролежней;

     получил информацию о:

     факторах риска развития пролежней,

     целях профилактических мероприятий,

     последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

     Пациенту  предложен    план    ухода   в  соответствии  с отраслевым

стандартом    "Протокол    ведения    больных.   Пролежни",  утвержденным

приказом      Минздрава      России    от   17.04.02  N 123, даны  полные

разъяснения об особенностях диеты.

     Пациент   извещен  о  необходимости    соблюдать    всю    программу

профилактики,    регулярно  изменять  положение  в    постели,  выполнять

дыхательные упражнения.

     Пациент  извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача

могут осложниться развитием пролежней.

     Пациент извещен об  исходе при отказе от выполнения  плана ухода.

     Пациент  имел  возможность  задать  любые  интересующие  его вопросы

относительно плана ухода и получил на них ответы.

     Беседу провела медсестра ___________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись медсестры)

     "___" __________ 20__ г.

     Пациент  согласился    с    предложенным   планом   ухода,   в   чем

расписался  собственноручно  ________________   (подпись пациента) или за

него   расписался  (согласно  пункту    6.1.9    отраслевого    стандарта

"Протокол      ведения    больных.    Пролежни",  утвержденного  приказом

Минздравсоцразвития   РФ  от  17.04.02  N 123)  _________________________

_________________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

     что удостоверяют, присутствовавшие при беседе:

     ________________________________________ (Ф.И.О., подпись медсестры)

     ________________________________________ (Ф.И.О., подпись свидетеля)

     Пациент  не    согласился    (отказался)   с  планом   предложенного

ухода,   в  чем  расписался  собственноручно ____________________________

(подпись  пациента)    или   за  него   расписался   (согласно   пункту

6.1.9  отраслевого   стандарта   "Протокол  ведения  больных.  Пролежни",

утвержденного    приказом    Минздравсоцразвития РФ  от  17.04.02  N 123)

_________________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О).

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Наименование	N п/п	1	2	3	4	5	6	7
Масса тела	1	0	1	2	3
Тип кожи	2	0	1	1	1	1	2	3
Пол	3	1	2
Возраст	4	1	2	3	4	5
Особые факторы риска	5	8	5	5	2	1
Недержание	6	0	1	2	3
Подвижность	7	0	1	2	3	4	5
Аппетит	8	0	1	2	3
Неврологические расстройства	9	4	5	6
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/ травма	10	5			Более 2 ч. на столе 5
Лекарственная терапия	11	4

     Инструкция:  обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале

Ватерлоу.

     Сумма баллов ________

     Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

     Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

     Стадия 1 2 3 4

     Согласовано с врачом ____________________________

                                (подпись врача)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

         III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

     Начало реализации плана ухода: дата ___________ час. ____ мин. _____

     Окончание реализации плана ухода: дата ________ час. ____ мин. _____

1. Утром по шкале Ватерлоу __________ баллов
2. Изменение положения, состояние постели (вписать)
8-10 ч. положение -	10-12 ч. положение -
12-14 ч. положение -	14-16 ч. положение -
16-18 ч. положение -	18-20 ч. положение -
20-22 ч. положение -	22-24 ч. положение -
0-2 ч. положение -	2-4 ч. положение -
4-6 ч. положение -	6-8 ч. положение -
3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат)
5. Обучение родственников самоуходу (указать результат)
Количество съеденной пищи в процентах: завтрак _____% обед _____% полдник _____% ужин _____ %
7. Количество белка в граммах:
8. Получено жидкости: 9-13 ч. _____ мл 13-18 ч. _____ мл 18-22 ч. _____ мл
9. Поролоновые прокладки используются под:(перечислить)
10. Проведен массаж около ___________________ участков___________________ раз
11. Для поддержания умеренной влажности использовались:
12. Замечания и комментарии:

     Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

     Подпись: ___________________________________________

IV. Рекомендуемый план ухода

при риске развития пролежней (у лежащего пациента)

Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:	Ежедневно 12 раз
- 8-10 ч. - положение Фаулера;
- 10-12 ч. - положение "на левом боку";
- 12-14 ч. - положение "на правом боку";
- 14-16 ч. - положение Фаулера;
- 16-18 ч. - положение Симса;
- 18-20 ч. - положение Фаулера;
- 20-22 ч. - положение "на правом боку";
- 22-24 ч. - положение "на левом боку";
- 0-2 ч. - положение Симса;
- 2-4 ч. - положение "на правом боку";
- 4-6 ч. - положение "на левом боку";
- 6-8 ч. - положение Симса
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл	В течение дня
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу	В течение дня
9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
10. При усилении болей - консультация врача	В течение дня
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
12. Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности	В течение дня

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода

при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)

Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. - положение "сидя"; 10-12 ч. - положение "на левом боку"; 12-14 ч. - положение "на правом боку"; 14-16 ч. - положение "сидя"; 16-18 ч. - положение Симса; 18-20 ч. - положение "сидя"; 20-22 ч. - положение "на правом боку"; 22-24 ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; 2-4 ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса. Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати	Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания	По индивидуальной программе
7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств	По индивидуальной программе
8. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл	В течение дня
10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы).	В течение дня
11. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; - кала - смена подгузников немедленно после дефекации последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
12. При усилении болей - консультация врача	В течение дня
13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
14. Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза