Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению Администрации

г.Норильска Красноярского края

от 8 мая 2013 г. N 186

Приложение 1

к Порядку оказания материальной

помощи многодетным семьям,

утв. Постановлением Администрации

г.Норильска Красноярского края

от 18 ноября 2008 г. N 2111

                                         Начальнику Управления социальной

                                  политики Администрации города Норильска

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  являющегося ___________________________

                                           (указать категорию гражданина)

                                  адрес проживания (регистрации)_________

                                  _______________________________________

                                  телефон________________________________

                              Заявление

     Прошу оказать мне материальную помощь на ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причитающиеся денежные   средства   прошу   перечислить  в кредитную

организацию Российской Федерации _________________ на  мой  лицевой  счет

N ______________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца:__________ рублей.

     Среднедушевой доход семьи составляет:_______________________ рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

     ____________________________/___________________________________/

            (подпись)                      (фамилия, инициалы)

     Я   и   члены   моей   семьи  иных доходов, кроме указанных в данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     "_____"_______________ 20 __  ________________/____________________/

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Принял   специалист   Управления  социальной  политики Администрации

г.Норильска:

     "_____"_______________ 20 __  ________________/____________________/

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)