Приложение N 4. Информация о выявленном ребенке, подлежащем обучению в общеобразовательных организациях, реализующих программы начального общего, основного общего и среднего общего образования, не посещающем общеобразовательную организацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Порядку

                                Информация

                о выявленном ребенке, подлежащем обучению

           в общеобразовательных организациях, реализующих программы

             начального общего, основного общего и среднего общего

          образования, не посещающем общеобразовательную организацию

_________________________________________________________________________

     Наименование организации (учреждения) выявившей (его) ребенка

     Дата выявления ребенка__________________________ (число, месяц, год)

     Сведения о ребенке:

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата рождения____________________________________(число, месяц, год)

     Место рождения______________________________________________________

                           Республика, край, область, населенный пункт

    Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении, паспорт)

     Серия___________N ______________дата выдачи ________________________

     Место нахождение на момент выявления________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о родителях:

     Мать _______________________________________________________________

                              Фамилия, имя, отчество

     Дата рождения____________________________________(число, месяц, год)

     Место работы________________________________________________________

     Отец________________________________________________________________

                               Фамилия, имя, отчество

     Дата рождения____________________________________(число, месяц, год)

     Место работы________________________________________________________

     Причина непосещения ребенком общеобразовательной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель                                              Ф.И.О.

     М.П.