Приложение N 4

Приложение N 4

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 89-Н

Приложение N 5

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                              Форма

           заявления о предоставлении дубликата лицензии

                            Заявление

              о предоставлении дубликата лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

ИНН)

________________________________________________________________________.

В связи с утратой / порчей(1) лицензии (нужное подчеркнуть) на

осуществление фармацевтической деятельности от "___" ________ 20___ г.

N____________, выданной ________________________________________________,

                               (наименование лицензирующего органа)

прошу выдать ее дубликат.

Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии	Плательщик (наименование/ИНН): _________________ _______________________________________________ ________________ Дата: ____________________________ N _______________________________ Сумма:___________________________ Получатель:________________________ ___________________________________ _____________________________ КБК:_____________________________
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить)	/-\ \-/На бумажном носителе (лично) /-\ \-/На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении /-\ \-/В форме электронного документа

___________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

"____" ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица
Номер телефона
Адрес электронной почты

Министр здравоохранения Красноярского края

В.Н.Янин

     _________________

     (1)  В  случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата

лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.