Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 89-Н

Приложение N 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                                 Форма

                 заявления о предоставлении лицензии

                               Заявление

                     о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________________________________________________________.

Информация о соискателе лицензии
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица
3.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ___________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________ _________________________________ _________________________________
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________
8.	Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Плательщик (наименование/ИНН): _______________________________________ _________________________________________ Дата: ____________________________ N _______________________________ Сумма: ___________________________ Получатель: _____________________________ _______________________________________ ____________________ КБК: _____________________________
9.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица
10.	Форма получения лицензии (нужное отметить)	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  по перечню выполняемых работ,

оказываемых услуг согласно листу А.

______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

"____" ____________ 20____ г.

М.П.

Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1	2	3
1.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2.	Заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

___________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

"____" ____________ 20____ г.

М.П.

Министр здравоохранения Красноярского края

В.Н.Янин

     _______________

     (1)   Перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг  указывается

согласно  постановлению  Правительства Российской Федерации от 22.12.2011

N 1085  "О  лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений".