Приложение N 5

Приложение N 5

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 89-Н

Приложение N 6

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                                Форма

            заявления о предоставлении копии лицензии

                              Заявление

                 о предоставлении копии лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

ИНН)

________________________________________________________________________.

Прошу выдать копию лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности от "___" ________ 20___ г. N____________,

выданной ___________________________________, в ____ экземпляре (ах).

        (наименование лицензирующего органа)

Форма получения копии лицензии (нужное отметить)

/-\ \-/На бумажном носителе (лично) /-\ \-/На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении /-\ \-/В форме электронного документа

___________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

"____" ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица
Номер телефона
Адрес электронной почты

Министр здравоохранения

Красноярского края                                       В.Н.Янин