Приложение N 4

Приложение N 4

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 88-Н

Приложение N 5

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

                          Форма 

        заявления о предоставлении дубликата лицензии

                        Заявление 

         о предоставлении дубликата лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя, ИНН)

     В связи с утратой / порчей(1) лицензии (нужное подчеркнуть) на

осуществление    фармацевтической деятельности от "___" ________ 20___ г.

N ____________,   выданной _____________________________________________,

                               (наименование лицензирующего органа)

прошу выдать ее дубликат.

Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии	Плательщик (наименование/ИНН): ________________________________________________________________________________________ Дата: _______________________________________ N __________________________________________ Сумма:______________________________________ Получатель:______________________________________________________________________________ КБК:_____________________________
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить)	 На бумажном носителе (лично)  На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  В форме электронного документа

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты

Министр здравоохранения

Красноярского края                                             В.Н.Янин

     _________________

     (1)  В  случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата

лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.