Приложение N 3

Приложение N 3

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 88-Н

Приложение N 4

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

                          Форма 

               заявления о прекращении лицензируемого 

                      вида деятельности

                       Заявление 

       о прекращении лицензируемого вида деятельности

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

                фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                       индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата: _____________________________________ Бланк: серия ___________N _______________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата: _____________________________________ Бланк: серия ______________N _____________________
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
9.	Форма получения решения о прекращении лицензии (нужное отметить)	 На бумажном носителе (лично)  На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  В форме электронного документ

     В связи с прекращением осуществления фармацевтической деятельности,

прошу прекратить действие лицензии от "___" ________ 20___ г.

N ____________, выданной _______________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____  г.

     М.П.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                             В.Н.Янин