Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 88-Н

Приложение N 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

                           Форма 

             заявления о предоставлении лицензии

                          Заявление

                 о предоставлении лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

______________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

           фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) _______________________________________ Дата: __________________________________ Бланк: серия __________________________________ N ______________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) _______________________________________ Дата: __________________________________ Бланк: серия __________________________________ N ______________________________________
9.	Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Плательщик (наименование/ИНН): _______________________________________ _________________________________________ Дата: ____________________________ N _______________________________ Сумма: ___________________________ Получатель: _____________________________ _______________________________________ ____________________ КБК: _________________________________
10.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11.	Форма получения лицензии (нужное отметить)	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности  по  перечню  выполняемых  работ, оказываемых услуг согласно

листу А.

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

                                                                 Лист А

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):
1.	Аптечная организация:
1.1.		Аптека готовых лекарственных форм
1.2.		Производственная аптека
1.3.		Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4.		Аптечный пункт
1.5.		Аптечный киоск
2.		Медицинская организация
3.	Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1.		Амбулатория
3.2.		Фельдшерский пункт
3.3.		Фельдшерско-акушерский пункт
3.4.		Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4.		Индивидуальный предприниматель

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1	2	3
1.	Документы, подтверждающие наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
2.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.	Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

     Министр здравоохранения

     Красноярского края                                          В.Н.Янин