Приложение N 5

Приложение N 5

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 88-Н

Приложение N 6

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

                              Форма 

            заявления о предоставлении копии лицензии

                           Заявление

                  о предоставлении копии лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

       фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                индивидуального предпринимателя, ИНН)

     Прошу выдать копию лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности от "___" ________ 20___г. N ____________, выданной _________

________________________________________________, в ____ экземпляре (ах).

     (наименование лицензирующего органа)

Форма получения копии лицензии (нужное отметить)

 На бумажном носителе (лично)  На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  В форме электронного документа

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты

Министр здравоохранения

Красноярского края                                              В.Н.Янин