Приложение N 2

Приложение N 2

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 декабря 2014 г. N 88-Н

Приложение N 2

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

                            Форма

            заявления о переоформлении лицензии 

                         Заявление

               о переоформлении лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ___________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________ _________________________________ _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________
9.	Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Плательщик (наименование/ИНН): ______________________________________ __________________________________________ Дата: ____________________________ N _______________________________ Сумма: ___________________________ Получатель: ___________________________________ ______________________________________ _______________ КБК _____________________________
10.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11.	Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить)	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

     Прошу переоформить   лицензию на   осуществление   фармацевтической

деятельности   от   "___" ________ 20___г.   N ____________,    выданную

________________________________________________________________________.

      (указать наименование лицензирующего органа)

Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Реорганизация юридического лица в форме преобразования	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
2.		Изменение наименования юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
3.		Изменение адреса места нахождения юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
4.		Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
5.		Изменение места жительства индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
6.		Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
7.		Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
		Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
		Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5)
8.		Реорганизация юридических лиц в форме слияния	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7)
9.		Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
		Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
		Прекращение выполнения работ, оказания услуг	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6)
10.		Появление перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8)

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Приложение N 1

к Заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):
1.	Аптечная организация:
1.1.		Аптека готовых лекарственных форм
1.2.		Производственная аптека
1.3.		Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4.		Аптечный пункт
1.5.		Аптечный киоск
2.		Медицинская организация
3.	Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1.		Амбулатория
3.2.		Фельдшерский пункт
3.3.		Фельдшерско-акушерский пункт
3.4.		Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4.		Индивидуальный предприниматель

________________

     (1)    Указывается    адрес    осуществления    лицензируемого  вида

деятельности, отсутствующий в действующей лицензии

                            Сведения,

      подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,

           при намерении осуществлять деятельность по адресу,

                не указанному в лицензии

N	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
2.	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Наличие дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и наличие права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
4.	Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

     Приложение:  Копии  документов,  подтверждающих наличие у лицензиата

на  праве  собственности  или  на ином законном основании необходимых для

осуществления  фармацевтической  деятельности по указанному новому адресу

оборудования  и  помещений,  соответствующих  установленным  требованиям,

права  на  которые  не  зарегистрированы в Едином государственном реестре

прав  на  недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских

организаций,  обособленных подразделений медицинских организаций) - на __

л. в 1 экз.

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Приложение N 2

к Заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):(1)
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):
1.	Аптечная организация:
1.1.		Аптека готовых лекарственных форм
1.2.		Производственная аптека
1.3.		Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4.		Аптечный пункт
1.5.		Аптечный киоск
2.		Медицинская организация
3.	Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1.		Амбулатория
3.2.		Фельдшерский пункт
3.3.		Фельдшерско-акушерский пункт
3.4.		Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4.		Индивидуальный предприниматель

                                     Сведения,

          подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

            требованиям, при намерении выполнять новые работы,

       оказывать новые услуги ранее не указанные в лицензии: в сфере

        обращения лекарственных средств для медицинского применения

                  (за исключением перевозки лекарственных средств)

N	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
2.	Наличие необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

_________________

     (1)  Указываются   выполняемые     работы,    оказываемые    услуги,

отсутствующиев действующей лицензии

Приложение N 3

к Заявлению о переоформлении лицензии

________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________

сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование

             юридического лица (в случае, если имеется),

________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя)(1)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________________ Дата: ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N __________________________________

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

_______________

     (1)  Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

сведений.

Приложение N 4

к Заявлению о переоформлении лицензии

________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства

           индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________

        реквизиты документа, удостоверяющего личность

          индивидуального предпринимателя)(1)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: ______________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата: _______________________________ Бланк: серия _______________________________ N ____________________________________

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

     _______________

     (1)  Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

сведений.

Приложение N 5

к Заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес, по которому прекращена деятельность,  дата  фактического

прекращения деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     2) Адрес, по   которому  прекращена деятельность, дата фактического

прекращения деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Приложение N 6

к Заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V): (1)
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     2)  Адрес места  осуществления  лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

     _____________

     (1)  Указываются  выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым

деятельность прекращена

Приложение N 7

к Заявлению о переоформлении лицензии

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1)
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3.	Идентификационный номер налогоплательщика
4.	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	от "___" ________ 20___ г. N_______, выданная ________________________ (наименование лицензирующего органа) ________________________________.
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3.	Идентификационный номер налогоплательщика
4.	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	от "___" ________ 20___ г. N _______, выданная ________________________ (наименование лицензирующего органа) ________________________________.

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

     _______________

     (1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

сведений.

Приложение N 8

к Заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1.		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2.		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4.		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5.		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):
1.	Аптечная организация:
1.1.		Аптека готовых лекарственных форм
1.2.		Производственная аптека
1.3.		Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4.		Аптечный пункт
1.5.		Аптечный киоск
2.		Медицинская организация
3.	Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1.		Амбулатория
3.2.		Фельдшерский пункт
3.3.		Фельдшерско-акушерский пункт
3.4.		Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4.		Индивидуальный предприниматель

                           Сведения,

        подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,

           в случае появления перечня работ, услуг, которые выполняются,

             оказываются в составе конкретного вида деятельности

     (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона

             "О лицензировании отдельных видов деятельности")

N	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Наличие помещений и оборудования, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
2.	Наличие у медицинской организации - лицензиата лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения: аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, - правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, требований части 6 статьи 55 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" и установленных предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; медицинскими организациями, обособленными подразделениями медицинских организаций - правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций
4.	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление: лекарственных препаратов для медицинского применения, - правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения
5.	Соблюдение требований статьи 57 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств"
6.	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение: лекарственных средств для медицинского применения, - правил хранения лекарственных средств для медицинского применения
7.	Наличие у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций): для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста
8.	Наличие у индивидуального предпринимателя: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста
9.	Наличие у лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста; для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности;
10.	Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим образованием не реже 1 раза в 5 лет

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                            В.Н.Янин