Приложение N 1. Экстренное извещение о паразитарном или инфекционном заболевании, пищевом отравлении, необычной реакции на прививку, поствакцинальном осложнении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Наименование и адрес учреждения               Утверждено

_______________________________               от ____________20__г. N ___

                                              Медицинская документация

                                              Форма N _________

                                              Код формы по ОКУД__________

                                              Код учреждения по ОКПО_____

                         Экстренное извещение 

       о паразитарном или инфекционном заболевании, пищевом отравлении, 

         необычной реакции на прививку, поствакцинальном осложнении

1. Диагноз_______________________________________________________________

     Подтвержден   лабораторно:  да,  нет  (подчеркнуть),  какой  выделен

возбудитель

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     3.

     Пол_________________________________________________________________

     4. Дата, месяц и год рождения_______________________________________

     5. Адрес:

     5.1. Регистрации по месту жительства

     Населенный

     пункт___________________________________________район_______________

     улица__________________________________________________________  дом

     N ___________корп. N ________кв. N 

     телефон________________________________________код подъезда_________

     тип квартиры________________________________________________________

                  (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

     Место фактического проживания

     Населенный  пункт____________________________район__________________

     улица____________________________________________________________дом

     N __________корп. N __________кв. N 

     телефон_________________________________код подъезда________________

     тип  квартиры_______________________________________________________

                  (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

     6.  Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) с

уточнением класса, группы, отделения, цеха, участка, занимаемой должности

     7. Даты:

Заболевания (необычной реакции на прививку, поствакцинальном осложнении)
Первичного обращения (выявления)
Установления первоначального диагноза
Укуса (оцарапывания, ослюнения) животным, переносчиком, присасывания клеща (подчеркнуть)
Изменения диагноза
Последнего посещения детского учреждения, места учебы, работы
Госпитализации

     8.  Место  госпитализации_______________________________оставлен  на

дому (причина)___________________________________________________________

     9. Дополнительные сведения о заболевании:

     9.1.  При  пищевом  отравлении  (заболевании)  -  указать,  где  оно

произошло,  от употребления какого продукта, воды, напитков и др., дата и

место    приобретения    подозреваемого    продукта,  вызвавшего  пищевое

отравление (заболевание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.2.  При  необычной  реакции  на  прививку  (заболевании инфекцией,

управляемой  средствами  иммунизации)  -  указать  сведения  о полученной

иммунизации:    вид  прививки,  препарат,  дата  введения,  доза,  серия,

контрольный  номер,  предприятие изготовитель препарата, где вводили (при

заболевании - прививки против этой инфекции).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.3.  При  укусе  (оцарапывании,  ослюнении) животным, переносчиком,

присасывании  клеща,  полученной  травме  - указать сведения о полученной

больным    экстренной   иммунизации  (химиопрофилактике)  препарат,  дата

введения, доза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Краткий  эпиданамнез (выезжал ли больной в другие территории, в

т.ч.   эндемичные  по  природно-очаговым  инфекциям;  был  ли  контакт  с

грызунами  (когда  и  где);  из  какой  территории прибыл; находился ли в

контакте  с  инфекционным  больным  или  носителем;  сведения о животном,

нанесшем  повреждение  (какое  животное, сведения о его вакцинации против

бешенства,  ФИО  и  адрес хозяина); находился ли на лечении в стационаре;

имел  ли  парентеральные  медицинские вмешательства в течение последних 6

мес.(какие,  когда,  где);  употребляет  ли  наркотики парентерально (да,

нет);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.    Информация   о  первичных  санитарно  -  противоэпидемических

мероприятиях в очаге:

     11.1. Сведения о контактных в окружении больного:

     -  ФИО,  возраст  взрослых,  в т.ч.декретированных (название и адрес

места работы, телефон, должность)________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  дети,  в т.ч. посещающие организованные коллективы (какие, адрес,

дата последнего посещения)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.2.  Сведения  о  первичном  медицинском  осмотре контактных лиц в

очаге:

     осмотрено  взрослых  -  чел.,  детей  -  чел.;  выявлено  больных (с

подозрением на заболевание):_____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, предварительный диагноз)

     12.  Дата  и  час  первичного  сообщения  (по телефону и пр.) в ФБУЗ

"Центр гигиены и эпидемиологии" (филиал ФБУЗ) _____

     Должность и фамилия

     сообщившего_________________________________________________________

     Кто принял сообщение________________________________________________

                             (должность, фамилия принявшего сообщение)

     13. Дата и час отсылки

     извещения___________________________________________________________

     Подпись пославшего

     извещение___________________________________________________________

                       (должность, фамилия пославшего извещение)

     Регистрационный N _________в журнале ф. N __________________________

     Подпись получившего

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия получившего извещение)

     Примечание:

     1.    Экстренное   извещение  составляется  медицинским  работником,

выявившим  при  любых  обстоятельствах  инфекционное заболевание, пищевое

отравление, а также при изменении диагноза.

     2.  Посылается  в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" (филиал ФБУЗ)

по  месту  выявления  больного  не позднее 12 часов с момента обнаружения

больного, информация по телефону в течение 2-х часов

     3.  В  случае  изменения  диагноза составляется повторное экстренное

извещение.