Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку отбора граждан

для заключения договоров

о целевом обучении с целью

получения высшего медицинского

или фармацевтического образования

в рамках квоты целевого приема

                            Руководителю_________________________________

                            (полное наименование Организации)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество претендента полностью)

                            _____________________________________________

                                                   (дата рождения)

                            _____________________________________________

                               (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                            _____________________________________________

                            Место жительства (пребывания) _______________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон (адрес электронной почты)

                            _____________________________________________

                            Заявление

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в ____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

на ______________________________________________________________________

                         (наименование факультета)

по специальности ________________________________________________________

                     (лечебное дело, педиатрия, стоматология, фармация)

     По  окончании целевого обучения обязуюсь отработать не менее 3 лет в

государственной медицинской организации, подведомственной Организации.

Приложения:

     1. Согласие на обработку персональных данных.

     2. _____________________________________________________________

     3. _____________________________________________________________

     4. _____________________________________________________________

____________________ ____________________

      (дата)              (подпись)